문서: 근접사고 / 작업허가 검토 · Form 404
작업: 밀폐 진입 + 인접 hot work(익명)
결과: 부상 없음. “격리” 개방 중 process fluid release.
형식: 양식 자체, markup. Policy sermon이 아님.
SECTION A — Job description (작성 내용)
“XV-12 하류 flange를 gasket 교체 위해 개방. Area gas-free.”
Markup: “Gas-free”는 희망 동사다. 필수: 번호가 매겨진 isolation point + prove-dead method.
SECTION B — Isolations (체크된 상자)
| Point | Claimed | Field find | | --- | --- | --- | | XV-12 closed | ☑ | 현장에서 closed; lock 없음 | | Bleed B-3 open | ☑ | 부분 open; tape 잔여물로 plugged | | Blind installed | ☐ N/A | N/A여서는 안 됨 |
Markup: Blind의 N/A는 “isolated”가 어휘가 되는 방식이다.
Lock 없는 체크 상자는 문구류다.
SECTION C — Gas test
| Time | O₂ | LEL | Toxics | Tester | | --- | --- | --- | --- | --- | | 09:10 | 20.8 | 0 | ND | R.T. | | 09:40 | — | — | — | blank |
작업 시작 09:35. Retest blank. 개방 후 09:52에 release.
Markup: 단일 시험 ≠ continuous atmosphere.
SECTION D — Signatures
Issuer ______ Acceptor ______ Gas tester ______ Area authority ______
모두 walkdown photo 이전에 서명. Photo timestamp는 28분 뒤.
Markup: Signature time ≠ verification time.
SECTION E — Immediate causes (양식 언어)
- Isolation not locked
- Bleed not proven
- No retest after break
SECTION F — Systemic causes (빨간 펜으로 추가)
- Permit software가 lock photo 없이 complete를 허용
- Production pressure metric이 “permits closed”를 세고 “isolations proven”을 세지 않음
- Hot-work + confined combo가 따로 훈련됨; 이 job은 둘 다였음
두 번째 시험은 렌치의 첫 회전 전에 필수여야 했다.
Corrective actions (소유자 지정)
| Action | Owner | Gate | | --- | --- | --- | | Isolation step close에 lock photo 필수 | Work control | Soft → hard in 14d | | Method text가 있는 bleed prove-dead checkbox | Operations | Immediate | | Combo-job template(entry + hot work) | Safety | 30d | | KPI: incomplete isolation의 open permits = red | Leadership | Next month |
Adjacent fences
Electronic permit/LOTO product brief는 workflow software를 소유한다. SIS lifecycle은 proof test를 소유한다. Fixed gas-detection lifecycle은 head siting과 bump cadence를 소유한다. Form 404는 단일 job의 승인 정직성을 소유한다. Permit app을 사고 blind를 건너뛰지 말라.
Closing stamp
Near-miss 404는 permit theater로 종결된다. Lock 증거 없는 다음 동일 양식은 발행 불가여야 한다—기억이 아니라 소프트웨어로.